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martes, febrero 06, 2018

Trampas médicas consumen 15% de pagos de las ARS


EN MUESTREOS RUTINARIOS DETECTAN REPORTES DE COBERTURAS E INTERNAMIENTOS QUE NO RECIBE EL AFILIADO.

Doris Pantaleón
Santo Domingo

Las diferentes modalidades de trampas y fraudes que se registran en el sistema de Seguridad Social consumen entre 10 y 15 por ciento del total económico que pagan las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) a los prestadores por concepto de cobertura de salud prestada a sus afiliados.

Así lo reveló ayer el presidente ejecutivo de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), José Manuel Vargas, quien detalló que entre las diferentes modalidades de actos indecorosos se encuentran el facturar un material de osteosíntesis de una calidad superior y colocarle al paciente uno de menor calidad, por lo que al poco tiempo presenta daños y genera más costos.

Además, reportar hospitalizaciones de varios días a un afiliado que solamente fue a una atención de emergencia o a realizarse un estudio e indicar una marca específica de un medicamento por un determinado interés, o referirlo a un lugar determinado para estudios.

También citó el sobreuso de analíticas y estudios diagnósticos; someter al paciente a un tratamiento que no necesita y errores como el de operar la pierna izquierda cuando el problema médico se presentaba en la derecha.

Mientras que entre los afiliados, los casos más frecuentes son los de prestarse el carné de seguro, sobre todo en caso de recién nacidos, que según dijo, desde el punto de vista humano se entiende, pero que financieramente lesiona el sistema.

Los detalles de los casos, la labor que desarrollan las ARS, las razones de las quejas de los afiliados, y los pasos que deben darse en el país para mejorar el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), fueron expuestos por Vargas al participar en el Desayuno de LISTÍN DIARIO, encabezado por su director, Miguel Franjul.

El presidente ejecutivo de ADARS estuvo acompañado de los periodistas Quiterio Cedeño y Sergio Cueto.

Explicó que los casos son detectados en muestreos que se realizan mediante el mecanismo de glosas, y cuando se detecta un proceder poco ético de parte de alguno de sus prestadores, la ARS procede a excluirlo de su red, pero no toma ninguna acción legal, porque son las autoridades las responsables de establecer los controles necesarios en protección del paciente.

“Es una magnitud fuerte muy fuerte de fraudes”, señaló Vargas, quien dijo que a eso se le deben sumar otras modalidades como la de evasión, que es cuando un empleador reporta menos trabajadores de los que realmente tiene y la elusión, que es cuando los reporta por debajo del sueldo que reciben.

También se debe enfrentar, dijo, la venta de medicamentos falsificados que empeoran la condición de salud del paciente.

“Carabelitas”
Sobre las denuncias de médicos de que las ARS quieren imponer el material de osteosíntesis o prótesis más barata o “carabelita”, Vargas aseguró que la realidad es otra y que el mayor interés de las intermediarias es que el paciente reciba la más alta calidad con precios razonables. Precisó que en eso entra el hecho de que a veces se factura una prótesis de calidad A y le ponen una B al paciente.

“Son las autoridades del Ministerio de Salud que tienen el deber ineludible de controlar la calidad de esos materiales, porque cuando un paciente se le coloca un material de mala calidad, vuelve a tener problemas, entonces se eleva el costo”, dijo.

Entiende que no es posible que en el país haya personas traspasando virtualmente miles de afiliados sin que pase nada, y señaló que luego de hacer la denuncia, la Superintedencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) debe pasar a la práctica, porque es la autoridad.

“Todos tenemos que aunar esfuerzos para que se cumpla con las leyes”, indicó.

Aseguró que de cada 100 pesos que reciben las ARS afiliadas a ADARS, que son las que tienen mayor número de afiliados en el sector privado, 94 van destinados al pago de servicios de salud, a lo que se suman los gastos administrativos, porque requieren contratar médicos e instalar tecnología de punta.

LA CÁPITA
LA ADARS RECLAMA AL CNSS AUMENTAR EL CÁPITA QUE SE PAGA POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO
DE 18 A 26
La Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS) solicitó al Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) elevar a partir de este jueves la cápita que paga por cobertura de salud a afiliados que sufren accidentes de tránsito, a 26 pesos por afiliado, ya que actualmente operan con un déficit de 8.70 pesos por afiliado.


Recordó que la cápita establecida en el Fondo Nacional de Cobertura de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito (Fonamat) es de 18 pesos por afiliado, pero que estudios realizados entre las diferentes ARS evidencian que el costo promedio es de 26.70 pesos por afiliado.

Explicó que en las afiliadas a ADARS el costo promedio de cobertura de accidentes de tránsito es de 24.14 pesos por afiliado; el de las afiliadas a Adimars es de 28 pesos y el de Senasa es de 27.97 pesos, para un promedio de 26.70 pesos.

La solicitud de revisión de la cápita fue hecha por ADARS mediante una comunicación remitida al Consejo de la Seguridad Social y ayer el presidente ejecutivo de la entidad, José Manuel Vargas, dijo estar confiado en que su petición será acogida para el establecimiento de la nueva cápita que debe primar para este año, ya que la vigente vence este jueves.

Dijo que el costo de cobertura se ha incrementado debido al aumento de los accidentes de tránsito en el país; al de la suma asegurada fruto del incremento al salario mínimo registrado; por el aumento del índice de inflación y el aumento de la siniestralidad que es de 131%.

Listin Diario.

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